三型辨证,的应用现状及对中医治疗糖尿病的影

作者:健康知识

生活水平的提高使糖尿病这类“文明病”频发,成为危害中老年健康的阴影。糖尿病重在调理,中药在糖尿病防治上有着十分突出的效果。糖尿病属于中医学“消渴病”范畴,是一种病理机制十 分复杂的疾病,有阴虚阳虚、气虚血瘀、津亏燥热等方面的原因。

林兰,女,中国中医科学院首席研究员、主任医师、博士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴。曾任国家中医药管理局糖尿病专病医疗中心主任、内分泌学科带头人、学术带头人;中国中西医结合学会糖尿病及内分泌代谢病专业委员会主任委员;中国中医科学院学位委员会委员、学术委员会委员;中华中医药学会甲状腺疾病专业委员会副主任委员。她提出的“糖尿病三型辨证及诊疗方案”于2003年被国家中医药管理局列为十大科技成果推广项目之一,研制的“降糖甲片”,为国内第一个防治糖尿病的中药新药;1986年获原卫生部中医药重大科技成果乙级奖,目前为国家中药保护产品,进入国家医保目录。

三型辨证疗法被作为中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则的证候标准 在第16届国际糖尿病大会的研究报告中指出,据WHO预测,世界糖尿病患者人数将由1995年的1.25亿上升到2025年的2.99亿,并且其中主要是2型糖尿病。目前,糖尿病已排名世界死亡主因的前5位,其中主要死于并发症[1]。近年来,由于胰岛素的广泛应用,使糖尿病的急性并发症得以控制但目前仍然没有阻止或延缓糖尿病慢性并发症的药物。中医药在这方面有明显的优势,为此,WHO向全世界推荐中医药治疗糖尿病的经验。中医药对糖尿病的治疗可以从多靶位多角度的整体调节机制来实现,且毒副作用小,适合于长期用药和联合用药,对慢性血管并发症有较好的疗效和良好的应用前景。辨证论治是中医的精华和灵魂,多年来中医学者对糖尿病的辨证分型进行了深入的研究,现结合文献资料综述如下。

中医上常见的糖尿病类型有:

中国中医科学院广安门医院主任医师林兰是我国著名的中医药学家,从医50余年来善于继承,勇于创新,在运用中医、中西医结合方法诊治内分泌疾病方面取得了丰硕成果。她的学术思想在其糖尿病“三型辨证”理论中得到了突出体现。

1、糖尿病中医辨证的现状及“三型辨证”方法的理论基础

●阴虚热盛型:以热盛为主,兼有阴虚,多发年龄段在40~50岁,并发症少而轻。

创糖尿病“三型辨证”理论

据文献统计,对糖尿病的中医辨证分型现有50多种,也有人提出已达130多种[2]。这其中有部分概念的相对重复:如“热”这一个概念就有热盛、燥热、内热等不同的表述方法;或存在着广泛的交叉以及层次混乱的现象,如有言“夹瘀”,也有将“瘀”单列的。“三型辨证”方法将糖尿病的中医辨证分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型3个基本证候类型,三型顺序代表了糖尿病早、中、晚3个不同阶段。因其切合临床实际,简便易行,深受临床医师的青睐。1990年卫生部药政局制定的《新药治疗糖尿病临床研究指导原则》中,以“三型辨证”作为糖尿病的辨证依据,并要求此后各项中医药防治糖尿病的相关研究,均需采用此辨证方法作为辨证分型标准[3]。尽管在第二届全国中西医结合糖尿病学术会议上在此三型的基础上,又加上了气滞血瘀型,但三型辨证仍占据了3/4,若结合分层辨证,则占据100%。该分型法亦在1993年卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》第一辑[4]中被采用。中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会于1992年山东工作会议通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准》[5]以及在2002年最新版《中药新药临床研究指导原则》[6] 中所采用的阴虚热盛型、湿热困脾型、气阴两虚型、阴阳两虚、血瘀水停型和血瘀脉络型五型辨证方法,仍以“三型辨证”理论体系为辨证基础。20多年的中医临床糖尿病研究的实践表明,“三型辨证”不但规范了糖尿病的中医辨证标准,从而奠定了论治的基础,而且由于辨证标准的统一,不同单位研究数据和研究结论之间具有可比性,提高了中医临床研究的整体水平,使得学术界广泛受益,并因其与临床贴切、符合临床实际而得到业内人士的广泛认可。

●气阴两虚型:以气虚为主,兼阴虚者,发病年龄多见于50~60岁,并发症的程度和机率介于阴虚热盛和阴阳两虚之间。

糖尿病隶属于中医消渴病,历代医家依据症候进行三消辨证,将消渴病分为上、中、下三消。金代《素问病机气宜保命集》从三焦角度进行辨证,指出:“消渴之疾,三焦受病也,有上消、中消、肾消。上消者,上焦受病,又谓之膈消病也;中消者胃也;肾消者,病在下焦。”

2、近5年来“三型辨证”的引用情况统计

●阴阳两虚型:阳虚为主,兼有阴虚,55岁以上发病者最多,并发症多而重。糖尿病患者要根据自身的情况合理用药,辨证调理,可以收到较佳的调治效果。

清代《医学心悟》则根据消渴症候辨证:“多饮为上消,消谷善饥为中消,口渴小便如脂膏者为下消”。然而,随着时代与环境的变迁,疾病的症状、证候也随之发生变化。

笔者从中文科技期刊数据库入手,以“糖尿病”、“中医”、“辨证”3个主题词联合进行了1994-2003年上半年的文献检索,共得401篇文章。在排除了相关并发症的辨证(197篇,占49%)、探讨性文章等方面的文献后,所得资料共147篇。我们发现,“三型辨证”的证型引用率高达100%,而且在并发症的辨证中,“三型辨证”也被引用达95.94%,足见该分型方法在国内的影响程度和力度。另外,在《中药新药临床研究指导原则》中,“三型辨证”占现有4种分型的75%,若从早期的兼夹证夹瘀、夹湿的病机来看,“三型辨证”占100%。

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而今,在临床2型糖尿病患者中,约有40%~60%的患者缺乏典型的“三消”症状,病情隐匿,很难再按三消辨证。为了探索糖尿病中医证候及证型特点,林兰在三消辨证理论的基础上,对635例糖尿病患者进行系统的中医宏观辨证,以八纲辨证为纲,以脏腑辨证为目,进行深入研究。

3 、“三型辨证”的理论溯源

结果显示,糖尿病患者具有热盛、阴虚、气虚、阳虚四大基本证候。而且林兰认为,四大基本证候并非单一出现,而是2种或2种以上证候相互参见。经过分析、归纳和总结,她将其分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三个证型。

“三型辨证”理论体系最早由中国中西医结合糖尿病专业委员会主任委员、中国中医科学院首席研究员林兰教授创立。早在20世纪80年代初,由中国中医科学院广安门医院内分泌科林兰教授主持的糖尿病组,经过严格的科研设计和大量的、长期的临床实践验证,总结出糖尿病“三型辨证”理论体系[7]。具体内容为:①阴虚热盛型,症见消谷善饥,渴喜冷饮,心烦易怒,唇赤颧红,溲赤便秘,舌红苔黄,脉多弦数;②气阴两虚型,症见乏力倦怠,动则汗出,心慌气短,手足心热,失眠多梦,头晕耳鸣,唇红咽干,溲黄便溏或干,舌红少苔,脉细数等;③阴阳两虚型,症见面色觥白,毛发干枯,耳聋耳鸣,腰酸腿软,夜尿频数,性功能低下,形寒怕冷,四肢欠温,虚浮便泄,舌淡体胖,脉沉细无力,并发现糖尿病兼夹瘀血。林兰教授等根据此三型加以辨证的328例糖尿病患者进行了研究,深入探讨了糖尿病“三型辨证”的临床分布与病程、病情等方面的关系。结果发现,阴虚热盛型39例,占11.89%。气阴两虚型251例,占76.25%;阴阳两虚型38例,占11.59%。结合临床经验及客观检查结果进一步推测,阴虚内热型多在疾病早期,胰岛功能尚属正常;气阴两虚型多病程发展,胰岛功能有一定的损伤;阴阳两虚型则为疾病后期胰岛功能受损严重的表现[8]。“三型辨证”在各型下设有不同的亚型,阴虚内热型尚分为肺胃热盛、心胃火旺、心火亢盛和肝阳偏亢四亚型;气阴两虚型又可进一步分为心肺两虚、心脾两虚、心肾两虚、心肝两虚和肺气阴两虚等五个亚型;阴阳两虚型进一步分为。肾阴阳两虚、脾。肾阳虚、脾胃阳虚、心。肾阳虚和心阳虚衰等五亚型,同时兼顾夹湿、夹瘀的辨证方法。另外,在此“三型辨证”概念所涉及的热盛、阴虚、气虚、阳虚方面,林教授进一步阐述为热盛包括肺伤燥火、胃火亢盛、心火亢盛和肝阳亢盛;阴虚包括心阴虚、肺阴虚、肝阴虚和肾阴虚;气虚包括肺气虚、心气虚、脾气虚和。肾气虚;阳虚包括心阳虚、脾阳虚和。肾阳虚,使辨证体系更加明朗。

阴虚热盛型

王永炎院士评价该理论建树说:通过对糖尿病进行系统的中医辨证、症状客观化及微观辨证研究,将糖尿病分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚型,此三型代表了糖尿病病程发展的早、中、晚3个不同时期。其中,阴虚贯穿本病始终,为病本;气阴两虚为基本证候;血瘀为主要兼证。此学术观点得到全国同行的普遍关注和认可,并被卫生部药政局采纳,作为“中药新药治疗消渴病的临床研究指导原则”的证候标准[9]>。

以热盛证候为主,兼有阴虚证。表现为肺燥阴伤,口渴引饮;胃火亢盛,消谷善饥,溲赤便秘;肝火偏亢,急躁易怒,面红目赤;心火亢盛,心烦失眠,心悸怔忡等,占三型中的12.1%,多见于糖尿病早期。

4 、“三型辨证”的客观化

气阴两虚型

“三型辨证”在客观化方面的研究为当前糖尿病中医研究的主要内容之一,以糖尿病病因病机、辨证分型的现代研究尤为热门。不少学者对糖尿病患者之“证”与客观指标之间的关系进行了有益的尝试,以求探讨其“证”的特点与实质,并取得了一定的成绩。

以气虚证候为主,兼有阴虚证。表现为脾气不足,面色白光 白,倦怠乏力;心气不足,心悸气短,失眠多梦;肾阴不足,耳鸣失聪,腰酸膝软;肺阴不足,咽干舌燥,干咳无痰;肝阴不足,头晕目眩。占三型中的75.2%,多见于糖尿病中期。

中医传统理论认为,糖尿病的基本病机为阴津亏耗、燥热偏盛、阴虚为本、燥热为标:如病情迁延,可导致气阴两虚或阴阳两虚。在此过程中,气滞血瘀型不过是兼夹证而已。早在20世纪80年代初,中国中医科学院广安门医院糖尿病组的研究报告中,林兰教授已明确指出糖尿病兼夹血瘀[7]。糖尿病血瘀产生的机制是在阴亏的基础上,阴虚燥热、煎熬津液、津亏液少的结果。因津血同源,互为滋生转化,导致血粘稠,不能循经畅行,而导致血液运行缓慢,涩滞不畅而致血瘀。其次,阴虚津亏而伤及气,气为血之帅,气虚无力鼓动血行亦是血瘀的重要原因。此外,尚有人认为,肝郁气滞、多食肥甘而成痰瘀,或久病入络,都能形成血瘀[30] 。DM的辨证中容易伴发血瘀证已被临床研究所证实,而血瘀证的发生又与冠心病、脑血管病、视网膜病变、周围血管病变有密切的关系。因此,中西医结合进行糖尿病血瘀证的微观辨证研究,以及采用活血化瘀法治疗,已成为糖尿病研究中的一个重要方面。

阴阳两虚型

5 、“三型辨证”理论体系对糖尿病学科发展的影响

以阳虚证候为主,兼有阴虚证,表现为肾阳虚亏之面色苍白无华,形寒肢冷,阳痿早泄,腰酸耳鸣,夜尿频数;脾阳虚亏之神疲倦怠,面色白光 白,脘腹胀满,大便溏薄;脾肾阳虚之五更泄泻;胸阳不振之胸闷憋气,心悸气短,唇舌青紫等症。占三型中的12.7%,多见于糖尿病后期。

20年多来,“三型辨证”理论体系为中医药或中西医结合防治糖尿病临床研究提供了重要的辨证依据。由于“三型辨证”理论体系自1990年以来被卫生部制定《中药新药临床研究指导原则》所采用至今,故为中医药或中西医结合防治糖尿病的临床研究提供了重要的辨证依据。《中医内科学》教材的第5、6、7版虽以上、中、下消为纲,但具体证候却与“三型辨证”理论体系细目一致。如《中医内科学》第5版[31] 和第6版{32} 的肺热津伤、胃热炽盛、肾阴亏虚和阴阳两虚; 第7版在第5版和第6版的分型基础上所加入的气阴亏虚等,均与“三型辨证”理论体系一致。可见,“三型辨证”理论体系对推动中医理论、临床、教学研究均作出了贡献。

总之,阴虚为三型之共性,贯穿于糖尿病之始终,是导致糖尿病发生和发展的内在因素,为糖尿病之本。阴虚热盛型见于糖尿病起始阶段;气阴两虚型见于中期阶段,所占比例最高,为糖尿病基本证型;而阴阳两虚型为糖尿病发展到最后的归宿阶段。“三型辨证”实际代表了糖尿病病程的早、中、晚三个不同时期。

“三型辨证”的证治特点

阴虚热盛型

以实证、热证为主。病位在肺、胃、心、肝。此型为并发症少而轻的早期阶段。表现以胰岛素抵抗为主。治疗上应用清泻肺胃,清热降火的治疗原则以改善症状,纠正胰岛素抵抗,降低血尿糖,控制病情,预防并发症的发生和发展。

气阴两虚型

以虚证、热证为主,病位在心、肺、脾、肾,是有诸多较轻并发症的中期阶段。林兰应用多元回归分析研究发现,胰高血糖素异常升高是导致血糖升高的主要因素。而益气养阴中药具有双向调节胰岛素、降低胰高血糖素、增加胰岛素受体数目、改善胰岛素抵抗的作用,故治以益气养阴。此疗法对控制病情、延缓并发症的发展有较好作用。

阴阳两虚型

以虚证、寒证为主,多夹瘀夹湿,表现为虚实夹杂,病位在心、脾、肾,是以并发症多而重为特点的后期阶段。治疗以纠正异常血液流变学、改善低T3、T4综合征,稳定病情,从而达到改善症状、解除患者痛苦、提高生活质量、延长寿命的目的。治以温补脾肾,活血化瘀。

“益气养阴”为主要治则

林兰认为,气阴两虚系指机体的元气和真阴不足,既有肺、脾、肾三脏元气亏虚之证,又有五脏阴液内耗之候。同时,由于在糖尿病“三型辨证”中,“气阴两虚型”在三型中所占比例最高,故确定该型为糖尿病的基本证型。

由此,她着手对益气养阴治则及其方药进行临床与基础研究。通过4个医疗中心406例2型糖尿病患者的临床观察表明:益气养阴方药降糖总有效率为76.54%,其中气阴两虚型为81.38%、阴虚热盛型为65.45%、阴阳两虚型为63.33%。接着她对其中的190例进行后续研究,连续追访3年,最终证实中药降糖作用恒定而确切。

林兰研制的益气养阴的“降糖甲片”,为国内第一个防治糖尿病的中药新药。研究发现益气药能加强胰岛素的分泌,养阴药能降低胰高血糖素分泌,体现了中医辨证论治的科学性和优势所在。

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